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应激性心肌病

文章来源:手术后肠梗阻   发布时间:2020-5-21 13:36:21   点击数:
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应激性心肌病()

ZhangL,Pi?aIL.Stress-InducedCardiomyopathy.HeartFailureClin,15:41–53

背景

应激性心肌病(Stress-inducedcardiomyopathy,SIC),也称为章鱼壶(Takotsubo)心肌病、左心尖膨大样心肌病,或心碎综合征,特征是心肌损伤伴独特的左室局部收缩衰竭,可以被显著的情绪或身体应激而加重。

患者女性多见,特别是绝经期后的女性。

患者表现为胸痛,心电图显示ST段升高,心肌酶学水平升高,符合急性冠脉综合征。

但是,左室功能不良与心外膜冠脉梗阻无关,而且是可逆的。

流行病学

美国年数据,例住院患者中,例诊断为SIC,发病率为0.02%。

欧洲和美国的国际章鱼壶26个登记中心,例患者中,89.8%为绝经后女性,79.1%年龄50岁。

国际章鱼壶登记中心报道,SIC的危险因素中,身体应激如急性呼吸衰竭、术后应激、骨折、中枢神经病变和感染等比情感应激更常见。

病理生理学

SIC有几个可能的机制。

过量儿茶酚胺导致的心肌顿抑是最长接受的机制。

神经体液的刺激通过脑-心机制,可以导致急性心肌功能不全。

心室功能不全的机制包括微血管痉挛、内皮功能不全、儿茶酚胺介导的心肌顿抑和心室后负荷增加。

SIC和冠心病也不是相互独立的。

SIC少见的机制是由急性粥样硬化时间导致的自发缓解的心肌梗死,血栓快速溶解。

临床表现

诊断

目前有多个SIC的诊断标准(框1)。

应用最广泛的是Mayo标准。

无创影像工具诊断SIC是研究热点。

心血管磁共振很有前景。

应用最广泛的心血管磁共振标准是欧洲和北美应用例SIC开发的,

这个标准相比传统的诊断标准更客观。

鉴别诊断

SIC和ACS的鉴别诊断困难。

急性期两种病变相似。

两种病变的鉴别诊断见表1。

急性心肌炎与SIC也很相似。

心血管磁共振对于两种病变的鉴别有一定作用。

并发症

左室功能不全

急性心力衰竭是SIC最常见的并发症。

报道发生率达31.1%,病死率5%。

一组例SIC患者中,急性心力衰竭发生率45%,其中38%需要强心药物,17%需要IABP,28%需要机械通气。

SIC中至少发现3种局部左室壁异常运动,也就是心尖膨大样(图1和图2)、室中膨大样和基底膨大样。

心尖膨大样最常见,占70%-80%。

室中膨大样和基底膨大样分别占10%-20%和1%-2%。

左室流出道梗阻

左室流出道梗阻在SIC中占10%-25%。

经常合并二尖瓣反流,常见于心尖膨大样SIC(图3)。

心律失常

SIC患者心律失常常见。

包括急性期新出现的房颤发生率5%-15%,室性心律失常发生率4%-10%。

潜在致死性心律失常如室颤、尖端扭转型室速和室速在住院期间发生率不足5%。

室性心律失常发生的独立预测因素包括:晕厥、不典型SIC、TnT水平增高、应用多巴酚丁胺、年轻女性和绝经期女性。

随访发现,有无室性心律失常的患者预后无显著差异。

栓塞性事件

报道SIC患者心室血栓的发生率2.5%-8.0%,可以导致全身性栓塞或肺栓塞(图4)。

栓塞可以在病变的任何时期出现。

左室壁运动异常以及LVEF下降可能是主要原因,但最近研究发现凝血异常可能促进SIC患者的栓塞。

患者应该接受长期抗凝,影像学随访有助于监测心室血栓的缓解。

在德国意大利应激性心肌病登记研究中,例SIC患者的2.2%(12例)出现左室血栓,患者均为女性,表现为心尖膨大样。

所有患者均接受了口服抗凝治疗,但是2例患者在治疗开始前出现了脑血管事件。

TnT水平增高是左室血栓的独立预测因素。

长期随访发现,有无血栓对生存无影响。

生物标记物的价值

大多数SIC患者有轻度TnT和CK升高。

SIC患者心肌酶升高的水平与左室运动异常的比例,大大低于ACS时的左室功能异常。

在SIC急性期,血BNP水平几乎均升高,但是与血流动力学参数没有相关性。

与ACS相比,SIC时BNP升高的水平更高一些。这可以作为SIC和ACS的鉴别诊断之一。

影像学的价值

经胸心动超声是评估可疑SIC患者的一线无创治疗。

经胸心动超声联合多普勒超声可以快速评价急性期的左室功能异常(图1),还可以发现潜在的并发症无左室流出道梗阻(图3)和室性血栓(图4)等。

这些信息对于患者的成功处理、风险评价和康复的监测是十分关键的。

心血管核磁(Cardiovascularmagneticresonance,CMR)在过去的几十年也是一个重要的诊断和随访SIC的无创影像工具。

T2相发现弥散性或跨壁分布的水肿,以及没有晚期钆增强(lategadolinium

Enhancement,LGE),是区分ACS的主要特征。

单光子发射计算体层摄影(Single-photonemission

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