例行姑息性结直肠癌手术患者的生存分

文章来源:手术后肠梗阻   发布时间:2018-3-12 21:08:31   点击数:
  

本文原载于《中华消化外科杂志》2015年第6期

结直肠癌是消化外科常见的恶性肿瘤,据美国癌症协会最新数据统计:结直肠癌发病率和病死率呈逐年上升的趋势[1]。Jemal等[2]报道约20%的结直肠癌患者确诊时就存在远处转移,这些患者中有一小部分转移癌是潜在可切除的,但是以现有的医疗水平,大部分转移性结直肠癌患者都无法获得根治。Mella等[3]报道确诊的约15%结直肠癌患者无法获得治愈,这些患者最终将在数月或数年内死亡。因此,如何最大限度地延长这些患者的生存时间,提高生命质量,已成为临床医师新的挑战。特别对结直肠癌是否姑息性切除原发灶,仍存在很大争议。部分学者认为:手术治疗结直肠癌可延缓患者病情进展,延长无瘤生存时间,提高生命质量;也有部分学者认为:患者并未从手术治疗中获益[4-9]。本研究回顾性分析2007年1月至2011年12月我科收治的345例行姑息性结直肠癌手术患者的临床资料,探讨影响患者预后的相关因素,旨在为临床诊断与治疗提供参考。1资料与方法

1.1 一般资料   

本组行姑息性手术治疗的结直肠癌患者345例,男228例,女117例;年龄18~89岁,平均年龄56岁。结肠癌164例,直肠癌181例。所有患者为初次治疗,术前未行放化疗或生物治疗。根据患者个体情况选择行急诊手术或限期手术。本研究通过我院伦理委员会审批,患者及家属均签署手术知情同意书。

1.2 治疗方法   

手术方式有姑息性原发灶切除并一期吻合术、造口术或短路手术,急诊手术指征为肿瘤破裂穿孔,出血、肠梗阻经内科治疗无效,如无急诊手术指征,按常规术前准备,限期手术治疗。术后辅助治疗包括化疗、放疗或生物治疗。化疗方案包括:FOLFOX4(5-氟尿嘧啶/叶酸+奥沙利铂)方案、XELOX(卡培他滨+奥沙利铂)方案、FOLFIRI(5-氟尿嘧啶+叶酸+伊立替康)方案。生物治疗包括贝伐珠单克隆抗体及西妥昔单克隆抗体等生物靶向治疗。

1.3 随访   

通过门诊、电话、书信等方式随访,由专人进行,每3个月随访1次,记录患者生存状况。随访时间截至2014年3月1日。

1.4 统计学分析

应用SPSS13.0统计软件进行分析。采用KaplanMeier法绘制生存曲线,生存率的比较和预后单因素分析采用Logrank检验,多因素分析采用COX回归风险比例模型。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

  

1930例结直肠癌患者中345例行开腹姑息性手术,占17.876%。104例患者急诊手术治疗,其余患者限期手术治疗。术后有178例患者接受辅助治疗,其中85例行FOLFOX4方案,32例行XELOX方案,20例行FOLFIRI方案,17例行放射治疗,24例行生物靶向治疗。

  

本组患者中,7例患者围术期死亡,其余患者均获随访,随访时间为3.0~82.0个月,中位随访时间为14.0个月。患者1、3、5年生存率分别为49.57%、11.88%、6.38%,平均生存时间为22.6个月。见图1。

  

单因素分析结果显示:CEA、肠梗阻、原发灶切除、腹膜种植、远处器官转移、淋巴结转移、肿瘤分化程度、术后辅助治疗是影响行姑息性结直肠癌手术患者预后的相关因素(P<0.05)。见表1。

多因素分析结果显示:肠梗阻、原发灶未切除、腹膜种植、肿瘤分化程度为低未分化、术后未行辅助治疗是影响行姑息性结直肠癌手术患者预后的独立危险因素(P<0.05)。见表2。

3讨论

  

我国2011年恶性肿瘤发病人数340万,死亡人数210万,至2012年,结直肠癌发病人数上升至136万,病死人数达69.4万,发病率及病死率呈上升趋势[10]。而全球的结直肠癌发病率和死亡率目前攀升至所有肿瘤的第3位[11-12]。大多数结直肠癌患者有接受根治性手术治疗的机会。但目前仍有20%~25%的结直肠癌患者确诊时已经合并远处转移,即为Ⅳ期结直肠癌[13]。在Ⅳ期结直肠癌患者中75%~90%无法获得治愈,仅能行姑息性治疗,这些患者最终将在数月或数年内死亡[14]。易呈浩等[15]对1368例结直肠癌患者进行生存分析,结果显示:Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期结直肠癌患者5年生存率分别为90.1%、72.6%、53.8%、10.4%,Ⅳ期结直肠癌患者的5年生存率低于Ⅰ~Ⅲ期患者。而殷放等[16]报道Ⅳ期结直肠癌患者行姑息性手术后5年生存率也仅为8.9%。因此,如何提供一个最佳的治疗方案,尽可能延长患者生存时间和提高生命质量,是每个肿瘤外科医师面对的问题。

3.1 生存率与手术切除   

本组患者5年生存率极低,这与Mella等[3]的研究结果一致。

  

对于是否切除无症状Ⅳ期结直肠癌患者的原发灶,现仍存在争议。Venook[17]报道如仅行贝伐单克隆抗体/西妥昔单克隆抗体+化疗,Ⅳ期结直肠癌患者总生存时间约为29个月,效果不理想。同时也有学者认为:不必要的手术可能影响患者的生命质量,但对生存率影响却不大[4-5]。Anwar等[6]收集了1980-2010年21项非随机对照研究,其研究结果显示:原发灶的切除有利于改善患者的预后。Costi等[7]则认为:对不可治愈晚期性结直肠癌患者,术前应进行适当的评估筛选,合并高龄(>80岁),广泛淋巴结转移,黏液腺癌患者的预后较差,不宜行姑息性手术。Park等[8]对527例行姑息性结直肠癌手术患者进行生存分析,其研究结果显示:切除原发灶的患者预后要优于未切除者,且R0切除者预后要优于R1/2切除者。国内学者Zhang等[18]、殷放等[16]的研究得出同样的结果。而本研究中,单因素及多因素分析的结果也显示:原发灶是否切除是影响预后的重要因素。R0切除的患者5年生存率高于R1/2切除及未切除者,差异有统计学意义;R1/2切除患者与未切除患者的5年生存率比较,差异无统计学意义。因此,笔者认为:当患者一般情况良好,能耐受手术,无高危因素(如广泛淋巴结转移、病理学恶性程度高、广泛腹腔转移),根据术前影像学检查评估可R0切除的患者,应积极行手术治疗,这样可提高患者生命质量并延长生存时间。如术前评估不能达到R0切除,则应慎重,除非患者存在肿瘤穿孔、肠梗阻、出血等情况。

3.2 生存率与肠梗阻   

有研究报道术前患者伴有肠梗阻症状者,提示预后不良[19-20]。而国内学者Zhang等[18]对168例Ⅳ期结直肠癌进行生存分析,其研究结果显示:术前存在肠梗阻症状患者预后明显差于无梗阻症状患者,有梗阻的患者3、5年生存率均为0,无梗阻患者分别为16.3%和9.4%。本研究结果显示:伴有肠梗阻症状患者和无梗阻患者5年生存率比较,差异有统计学意义,与Zhang等[18]的研究结论一致。这与肠梗阻患者肠管扩张,肿瘤较大,术中容易挤压肿瘤,导致癌细胞脱落种植、血行转移有关;且患者因进食困难、长期营养不良、免疫力低下,容易导致病情的进展。

3.3 生存率与腹膜种植   

当结直肠癌患者出现腹膜种植转移时,也同样提示预后不良。本研究中腹腔广泛种植转移患者的5年生存率为0。Kobayashi等[21]对341例手术治疗的结直肠癌并腹膜转移患者进行生存分析,5年生存率为4.7%。因此,笔者认为:存在腹膜转移的患者,多为广泛播散,常无法达到R0切除,患者预后较差,应慎重选择手术治疗,可选择其他治疗方式,如放化疗、生物、免疫治疗等。术后病理学检查提示淋巴结转移、分化程度低被认为是结直肠癌患者预后不良的相关因素。Stillwell等[22]对379例行姑息性结直肠癌手术患者进行单因素和多因素分析,发现淋巴结转移,分化程度差是影响患者预后的独立因素,这与本研究结果一致。因此,笔者认为:当结直肠癌患者合并腹膜种植、淋巴结广泛转移、低分化肿瘤时行姑息性手术,患者的5年生存率较低,手术意义不大,并不能使患者生存获益。相反手术打击可能导致患者生命质量和自身免疫力下降,加速疾病的进展。

3.4 生存率与辅助治疗   

姑息性结直肠癌手术后,患者体内仍有肿瘤细胞残存。因此,如患者一般情况良好,术后给予辅助治疗患者可能从中获益。本研究结果显示:术后行辅助治疗的患者5年生存率高于未行辅助治疗的患者,两者比较,差异有统计学意义。吴晶晶等[23]的研究结果显示:结直肠癌术后行放化疗患者的5年生存率明显高于未放化疗患者,这与本研究结论一致。故姑息性结直肠癌术后,如患者恢复情况良好,经评估可耐受放化疗时,建议给予适当的辅助治疗。

3.5 生存率与其他因素   

本研究单因素分析结果显示:术前CEA升高患者生存低于CEA正常者,提示术前CEA升高是影响预后的因素之一。这一结论与Scabini等[24]的研究结果一致。有报道认为年老体弱的患者不能从姑息性手术当中获益。Park等[8]的研究结果也认为:年龄>71岁的患者一般情况差,预期寿命短,如无肿瘤穿孔、肠梗阻、出血等急症情况,尽量避免外科手术治疗,可选择内镜支架或放化疗等较缓和的治疗方式。而本研究结果显示:患者的预后与患者性别、年龄、肿瘤部位等因素无关,这可能与本研究选取60岁为年龄分界值有关。

  

综上所述,结直肠癌姑息性手术是治疗不可治愈结直肠癌的一种有效手段,但术前需对患者进行全面充分评估。如患者营养状况差、高龄或病理学检查示恶性程度高,以及发现有肿瘤腹膜种植或淋巴结广泛转移,无法得到R0切除时,除非患者存在肿瘤破溃出血、肿瘤导致肠道穿孔或梗阻,且经内科治疗无效的情况,选择手术治疗应当慎重。如患者情况允许,尤其是已行R0切除的患者,术后尽量给予系统性辅助治疗。因此,根据患者具体病情,选择适当的治疗方式,让不可治愈结直肠癌患者尽可能获得较长的生存时间和较高的生命质量。

参考文献(略)

(收稿日期:2015-04-26)

(本文编辑:张玉琳)

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长按







































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