NCCN患者指南结肠癌4

文章来源:手术后肠梗阻   发布时间:2019-1-12 15:09:48   点击数:
  

Part1Coloncancerbasics结肠癌基础

Explainswherecoloncancerstartsandhowitspreads.解释结肠癌如何开始和转移

Part2Treatmentplanning治疗计划

Describeswhichtestsareusedtoplantreatment.描述治疗前该做哪些检查

Part3Overviewofcancertreatments治疗概述

Describesthetreatmentsusedtocureandcontrolcoloncancer.描述用于治疗和控制癌症的治疗手段

Part4Treatmentguide:Nonmetastaticcancer治疗指南:未发生转移的结肠癌

Presentstreatmentoptionsforcoloncancerthathasn’tspreadtotheliver,lungs,orotherdistantsites.提供尚未转移到肝脏,肺部或其他远处部位的结肠癌的治疗选择。

Part5Treatmentguide:Metastaticcancer治疗指南:已发生转移的结肠癌

Presentstreatmentoptionsforcoloncancerthathasspreadtotheliverorlungs.提供转移到肝脏,肺部的结肠癌的治疗选择。

Part6Treatmentguide:Chemotherapy治疗指南:化疗

Presentstheorderofdrugoptionsforadvanceddisease.介绍晚期肠癌的药物选择。

Part7Makingtreatmentdecisions做出治疗决定

Offerstipsforchoosingthebesttreatment.提供最好治疗选择的建议。

第四部分治疗指南:未发生转移的结肠癌的治疗选择

包括I期结肠癌和II、III期结肠癌的治疗选择。

I期结肠癌是肿瘤累及结肠壁的第二层(粘膜下层)或第三层(固有肌层),没有淋巴结或远处转移。

II期结肠癌是肿瘤突破结肠壁的第三层但是没有淋巴结或远处转移。

III期结肠癌是肿瘤已经转移到附近的淋巴结或在结肠内有小的继发性肿瘤(肿瘤沉积),没有远处转移。

第4部分是尚未转移到远处部位的结肠癌的治疗指南。肿瘤局限在结肠内,已经浸润到附近的组织,或已经转移到附近的淋巴结。治疗的选择部分基于肿瘤的分期。

该信息来源于NCCN结肠癌专家组撰写的治疗指南。这些治疗指南列出了结肠癌患者的大体治疗选择。然而,您的医生可能会根据您的自身情况和个人意愿为您建议其他治疗。与您的医生讨论您的治疗选择。

I期结肠癌

表4:T1肿瘤的治疗

检查结果

治疗选择

无高风险特征的带蒂息肉

·随访检查

无高风险特征的无蒂息肉

·随访检查,或

·结肠切除术+淋巴结清扫

具有高风险特征的任何息肉

·结肠切除术+淋巴结清扫,或

·第6部分描述的化疗±放疗

表格4列出了T1肿瘤的治疗选择。这些肿瘤没有生长超出结肠壁的第二层。他们有时被称为“癌性息肉”,因为肿瘤没有生长浸润到远处。

有些T1肿瘤患者需要进一步治疗。手术的选择是基于息肉的形状,以及肿瘤在息肉切除术后是否可能复发。如果存在以下高风险特征,癌症更有可能复发:

?切除的标本支离破碎–肿瘤切除时被弄碎

?手术切缘阳性-在肿瘤周围外观正常的组织中发现癌细胞

?手术切缘不确切-不能确认肿瘤周围外观正常的组织中是否存在癌细胞

?肿瘤级别为3或4级-癌细胞看起来不像肿瘤起源的正常细胞,和

?脉管侵犯-癌症已经扩散到肿瘤的淋巴和血管中。

息肉的形状见图14。如果是带蒂息肉,且没有高风险的特征,息肉切除术可能去除所有的癌细胞。不需要进一步的治疗,您可以随访检查。

无蒂息肉,且没有高风险的特征,如果息肉完整切除有两个选择。您可以考虑随访检查,也可以选择进一步手术。因为有研究表明如果没有接受进一步手术,无蒂息肉的预后比其它类型息肉差。

对于伴有高风险特征的任何一种类型息肉,建议进一步手术治疗。如果您无法耐受手术,可以考虑接受第6部分所描述的化疗,有时候还需要联合放疗。

图14:息肉的形状

I期结肠癌,T1肿瘤的治疗选择部分基于息肉的形状。带蒂的息肉有杆和圆型的顶部。无蒂息肉没有杆。

表5:T2肿瘤的治疗

检查结果

治疗选择

肿瘤可以手术切除且没有肠梗阻

·结肠切除术+淋巴结清扫

肿瘤可以手术切除,合并肠梗阻

·结肠切除术+淋巴结清扫

·结肠切除术+淋巴结清扫+造瘘

·先造瘘以后行结肠切除术+淋巴结清扫,或

·部分患者先放置肠道支架后行结肠切除术

+淋巴结清扫

表格5列出了T2肿瘤的治疗选择。这些肿瘤生长没有超出结肠壁的第三层,需要进一步治疗。

如果有可能接受手术,建议行结肠切除术和淋巴结清扫,很少有不能做手术的情况。如果不能选择手术,如果您的身体一般状况好有时会给予化疗。有时需要联合放疗。

在非常罕见的情况下,T2肿瘤生长过大,阻断了排便。当伴有肠梗阻时有四种手术选择:

第一种选择是用结肠切除术解除梗阻。

第二种选择是在切除肿瘤的同时造瘘。造瘘是将结肠附着到腹壁表面的手术,需要连接一个“袋”。

第三种选择是先造瘘,以后进行第二次手术切除肿瘤。

第四种选择是先放置肠道支架,以后进行第二次手术以切除肿瘤。

从体内切除的组织标本将被送到病理科。病理科医生将评估肿瘤在结肠壁内浸润的深度,同时检查淋巴结中有没有癌细胞。如果肿瘤分期没有改变,您不需要接受更多的治疗。如果肿瘤升级到II期或III期,请参阅图4.2.3以了解进一步治疗的建议。

表6:随访检查

检查

时间表

·结肠镜检查

·治疗后1年

。如果没有高危腺瘤,3年后复查

-如果检查结果正常,以后每5年复查

。如果发现高危腺瘤,1年内复查

表格6列出了癌性息肉的随访检查。随访检查在治疗后没有癌症迹象时开始,它可以帮助早期发现新生的肿瘤。

建议治疗结束后1年进行结肠镜检查。如果结果正常,下一次结肠镜检查应在3年后,然后每5年接受一次。如果发现高危腺瘤,您需要在1年内进行下一次结肠镜检查。高危腺瘤包括具有皱褶结构(绒毛)的息肉,大于AAA电池宽度(1cm)的息肉或具有癌前细胞(高度分化不良)的息肉。

II期和III期结肠癌

表7:新辅助治疗

检查结果

治疗选择

结肠肿瘤没有侵犯邻近组织(T1-T4a)

·开始初始治疗

结肠肿瘤已经侵犯邻近组织(T4b)

·开始初始治疗,或

·化疗(见第6部分)

表8:初始治疗

检查结果

治疗选择

肿瘤可以通过手术切除,没有肠梗阻

·结肠切除术+淋巴结清扫

肿瘤可以通过手术切除,合并肠梗阻

·结肠切除术+淋巴结清扫

·结肠切除术+淋巴结清扫+造瘘

·先造瘘以后行结肠切除术+淋巴结清扫,

·部分患者先放置肠道支架后行结肠切除术

+淋巴结清扫

表格7列出了II期和III期结肠癌新辅助治疗的选择。新辅助治疗的目的是缩小在手术期间可能难以完整切除的肿瘤。浸润范围小的肿瘤通常更容易切除。

新辅助治疗与否基于肿瘤分期中T的评分。T1,T2,T3和T4a的肿瘤没有穿透结肠壁浸润到邻近的器官。因此,不建议对这些分期的肿瘤进行新辅助治疗。T4b的肿瘤已经穿透结肠壁浸润到邻近的结构。在这种情况下,医生可能会在手术前考虑先进行一线化疗。化疗选择列于第6部分。

“尽管我经历了一切——创伤性手术、手术导致的潜在脑损伤、躯体疼痛、怀疑、恐惧、经济压力以及结肠癌引起的其它情况——我所有的美好时光仍然甚于我的所有糟糕的日子。我为美好而战,为结直肠癌研究和意识而战!我们是强大的!

——罗兰·库珀,II期结肠癌幸存者

表格8列出了初始治疗的选择。初始治疗是用于去除体内肿瘤的主要治疗。您的治疗选择是基于肿瘤是否可以通过手术切除。

如果适合手术,建议行结肠切除术和淋巴结清扫。在罕见的情况下,肿瘤生长过大,阻断了排便。当合并肠梗阻时有四种手术选择:

第一种选择是用结肠切除术解除梗阻。

第二种选择是在切除肿瘤的同时造瘘。造瘘是将结肠附着到腹壁表面的手术,需要连接一个“袋”。

第三种选择是先造瘘,以后进行第二次手术切除肿瘤。

第四种选择是先放置肠道支架,以后进行第二次手术以切除肿瘤。

从体内切除的组织标本将被送到病理科。病理科医生将评估肿瘤在结肠壁内浸润的深度,同时检查淋巴结中有没有癌细胞。基于检查结果,将确定病理分期。

在一些非常罕见的情况,因为肿瘤的部位和您的身体状况,可能无法进行手术。在这些情况下,如果您的一般状况好,有时会给予化疗,有时可能联合放疗。对于浸润严重的肿瘤,化疗可以将肿瘤缩小到能够进行手术,术中可能联合放疗。如果仍然无法进行手术,您可能需要接受更多周期的化疗。

表9:辅助治疗

分期

MMR状态

高风险特征

治疗选择

IIA期

MSI-H或dMMR

是或否

·开始随访检查

IIA期

MSS,MSI-L或正常MMR

·临床试验

·开始随访检查,或

·考虑卡培他滨或5-氟尿嘧啶/亚叶酸钙

IIA期

MSS,MSI-L或正常MMR

·卡培他滨或5-氟尿嘧啶/亚叶酸钙

·FOLFOX或CapeOX

·临床试验,或

·开始随访检查

IIB期

任何状态

是或否

IIC期

任何状态

是或否

III期

任何状态

是或否

·FOLFOX或CapeOX

·卡培他滨,或

·5-氟尿嘧啶/亚叶酸钙

表格9列出了II期和III期结肠癌辅助治疗的选择。当通过手术去除所有可见的肿瘤,但可能残留不可见的癌细胞时,给予辅助治疗。辅助治疗的目的是杀死不可见的癌细胞。如果适合辅助治疗,应尽早开始以取得最佳疗效。

辅助治疗的选择基于多个因素。病理分期是其中一个因素。病理分期为II期的辅助治疗选择按IIA,IIB和IIC期分组。IIA期的肿瘤已经生长到结肠壁的第四层。IIB期的肿瘤已经穿透结肠壁,但是没有侵犯邻近的结构,而IIC期已经侵犯邻近的结构。

在一些情况下,MMR状态用于建议哪些辅助治疗是最佳选择。MMR系统在第2部分中解释。高风险特征也可能影响治疗。高风险特征的存在增加了癌症复发的机会。高风险特征包括:

?高癌症级别-3或4级,

?阳性或邻近的手术切缘-在肿瘤周围外观正常的组织内或附近发现癌细胞,

?不确定的手术切缘-不能确认肿瘤周围外观正常的组织中是否存在癌细胞,

?脉管浸润-癌细胞已经扩散到肿瘤的淋巴和血管中,

?神经浸润-癌细胞已经蔓延到神经周围或进入神经,

?清楚淋巴结数量不够-检查发现少于12枚淋巴结,

?肠梗阻-肿瘤增大合并堵塞肠管,和

?局部穿孔-结肠上的肿瘤穿孔

了解化疗对II期结肠癌可能几乎没有益处很重要。如果II期结肠癌是MSI-H或dMMR,氟尿嘧啶化疗不会有帮助。您可以开始随访检查。对于其他II期肿瘤,和您的医生讨论每个选项的利弊。应根据您的整体健状况、个人愿望和结肠癌的类型讨论具体的选项。

对于不是MSI-H或dMMR并且不具有高风险特征的IIA期结肠癌有三种选择。首先,您可以参加正在评估新疗法的临床试验。第二,你可以开始随访检查,等待看看癌症会不会复发。第三,你可以和你的医生谈谈开始化疗。单用卡培他滨或5-氟尿嘧啶/亚叶酸钙是这些肿瘤的唯一合理化疗方案。

没有MSI-H或dMMR的高危IIA期、IIB期和IIC期癌症患者有四种选择。您可以接受化疗。卡培他滨或氟尿嘧啶/亚叶酸钙是第一选择。FOLFOX或CapeOX是第二个选择。对于T4肿瘤,如果肿瘤侵犯附近的组织,考虑用化疗联合放疗。第三个选择是加入临床试验尝试新的治疗。第四个选项是开始随访检查,看看癌症是否会复发。

对于III期结肠癌,化疗是唯一建议的选择。治疗后癌症复发的风险高。III期比I期和II期更容易复发是因为癌细胞可能已经通过淋巴扩散。FOLFOX或CapeOX通常用于III期。如果奥沙利铂不适合您,其他选择包括单用卡培他滨或氟尿嘧啶/亚叶酸钙。

表10:随访检查

检查

时间表

·病史和体检

·每3-6月1次,持续2年

。如果正常,每6月1次,持续3年

·血液CEA测定

·每3-6月1次,持续2年

。如果正常,每6月1次,持续3年

·胸部,腹部,盆腔CT

·低风险II期通常不需要

·高风险II期,每6-12月1次,最长持续5年

·III期,每6-12月1次,最长持续5年

·结肠镜检查

·治疗后1年

。如果没有发现高危腺瘤,3年后复查

-如果结果正常,5年后复查

。如果发现高危腺瘤,1年内复查

表格10列出了II期和III期结肠癌的随访检查。您应该每3至6个月进行一次病史和体检,为期2年。如果连续2年结果正常,那么每6个月检查一次,持续3年。

持续的的CEA水平检测主要用于发现癌症复发。如果您的复发风险低,您的医生可能不会开出此检查。血液CEA检查应每3至6个月一次,持续2年。如果连续两年结果是正常,每6个月一次,再持续3年。

CT扫描有助于发现转移。适用于有高危因素的II期结肠癌患者和所有III期结肠癌患者。建议每6至12个月扫描胸部,腹部和盆腔,如果结果正常,最长持续5年。CT应该使用静脉和口服对比剂。如果您不能进行CT检查,可做MRI。MRI使用无线电波和强大的磁铁来成像。

您还需要进行结肠镜检查,因为在诊断后2年内您出现另一次肿瘤的的风险高。如果合并肠梗阻,你可能从来没有做过全结肠镜检查。如果是这样,在治疗后3至6个月内进行第一次结肠镜检查。如果你以前做过结肠镜检查,治疗后1年再接受一次检查。

治疗后的第二次结肠镜检查基于初步结果。然而,如果您年龄小于50岁或有Lynch综合征,则可能需要更多的结肠镜检查。如果结果正常,请在3年后再次检查,然后每5年检查一次。如果检查发现高危腺瘤,您需要在1年内进行下一次结肠镜检查。

高危腺瘤包括具有皱褶结构(绒毛)的息肉,大于AAA电池宽度(1cm)的息肉或具有癌前细胞(高度分化不良)的息肉。

“不要失去希望!每天充满活力,与每个可能的人分享你的故事,您会迅速发现,您身边的其他人也受到这种疾病的影响,我们一起可以建立一个更美好的未来。

——桑迪.穆克海姆,III期结肠癌幸存者

小结

?I期结肠癌已经生长到结肠壁的第二层(T1肿瘤)或第三层(T2肿瘤)中。一些T1肿瘤在息肉切除术后可能不需要进一步治疗。否则,可以通过结肠切除术+淋巴结清扫治疗T1和T2结肠癌。

?如果适合而且您愿意,建议通过手术治疗II期和III期结肠癌。如果是T4b结肠癌,可能需要在手术前接受化疗。手术后的化疗对II期癌症可能无益,但对III期有帮助。

?如果不适合手术,化疗是一种选择。

?随访检查针对手术后没有癌症迹象的人,用于早期发现新的肿瘤。

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