大话肠梗阻肠瘘第一季第二十一集腹腔

文章来源:手术后肠梗阻   发布时间:2020-2-9 12:53:45   点击数:
  

今天和大家讨论一下腹腔粘连分离的一些体会。

首先是二次手术的时间问题,以前我们讨论过。这里我再简要提一下:一周以内基本上不粘连,一周至十天会发生较为明显的粘连,十天以上粘连会异常难以分离,往往会持续至三个月左右。

因此二次手术最佳时机是一周以内,一周至十天会难度明显增加,十天以上至三个月,能不二次手术就别二次手术,往往可能因广泛的严重粘连会造成新的损伤。当然也不是绝对按照这个时间段,事实上万不得已时,随时可以进行二次手术,但必须是经验丰富的医生主刀并设定恰当的手术方式。这一点我会在文末再予以论述。

这里主要讨论一下腹腔粘连分离的手感:一般来说腹腔粘连分离的手感有以下几种类型:(从分离的易到难进行论述)

I级手感:膜性粘连型此类多见于距离首次手术半年以上的二次手术中,肠壁之间、系膜之间或肠壁与系膜之间呈柔软的膜性粘连,此种粘连完全可以用手指或钝性剪刀进行钝性分离,偶有致密处,剪刀轻剪即可继续分离。

II级手感:片状粘连型此类粘连多见于肠壁与腹壁或肠壁与肠壁之间,呈片状的粘连,但并不如I级的膜性容易分离。此类粘连分离时术者用手指轻轻推挤粘连区域,使肠壁与腹壁或肠壁与肠壁分离,最后片状粘连变成膜性粘连,再使用剪刀完全分离。此种分离注意力度及手感,避免分破肠壁。

III级手感:饼状粘连型此类粘连多因炎性增生而导致明显瘢痕形成。肠壁与腹壁、肠壁与系膜或肠壁与肠壁之间呈较为坚硬的饼状粘连。此种粘连的分离需采用锐性分离的方法,手术刀、解剖剪等都是顺手的解剖工具。避免采用钝性分离(容易造成大面积浆肌层撕裂,甚至是肠破裂),锐性分离则往往仅有一侧浆膜层的损伤,小心的锐性分离往往可获满意的分离效果。

IV级手感:硬核粘连型此类粘连但多表现为多肠管、多器官的复合粘连而且较III型更加致密。比如小肠、结肠、胃等复合粘连,此种粘连致密不同于膜性和片状粘连。此类粘连中可能还有炎症、肠瘘等情况。分离过层中容易导致相关的器官损伤。需小心、细致分离。不断判断各相关器官的轮廓走形,小心分离。当遇结肠、小肠等菲薄结构粘连。可能需要牺牲一侧次要的组织器官,来保证另一侧重要组织器官的安全性。

V级手感:全硬核粘连型此类粘连并不局限于某一区域,而是半腹腔或全腹腔的广泛硬核粘连。如遇此类情况,同学们还请自行上路,小心为妙!(深坑……)

身处局外而观万千,于迷途尚算了然,与踟蹰者或可指点一二,然粘连凶险,肠瘘叵测,同学仍需自行上路。

事实上大多数手术中腹腔粘连表现为复合类型,不同部位的粘连可能为I-IV级都会有,完全表现为V级的其实并不多见。另外做好术前讨论分析很重要,大多数情况先可以仅进行必要部位的粘连分离,而避免在不必要的地方浪费太多时间!

PS:二次手术切口选择的下刀部位选择很重要,有时需要在正中原切口上下刀,因为要便于延长切口。有时则应避开原切口,另外选择粘连少易进入的位置下刀。

总体上来说无论是二次切口的切开还是腹腔粘连的分离,使用手术刀、剪刀等等的锐性分离和手指、解剖剪等的钝性分离都比电刀的使用更有效更安全。超声刀、能量平台等往往没有明显的用武之地。

最后来谈一下二次手术的时间的辩证问题:通常的时间选择是在十天以内,也有因无法改变的因素而导致手术必须在十天至三个月之间进行。这种情况下有两点需要注意:一是个体的粘连差异化,确实有一些病人即使在十天至三个月之间二次手术,粘连仍不明显。但这毕竟是少数,运气可遇而不可求。二是粘连造成的梗阻除分离解除外,亦可采用短路、造瘘等方法解除,灵活运用非常重要,例如粘连部位核心区域以外的扩张肠段与空虚肠段的短路,往往也十分有效。

                赵玉洲

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