直肠癌切除术后预防性回肠造口脱垂一例

文章来源:手术后肠梗阻   发布时间:2016-11-26 17:59:14   点击数:
  

来源:中华普通外科杂志,,30(10):-.DOI:10./cma.j.issn.-X..10.

患者男,57岁。主因"直肠癌术后近2个月,预防性回肠造口肠段脱垂伴停止排气排便2d"入院。患者2个多月前因排便习惯改变就诊我院。

结肠镜检查提示:肿瘤下缘距肛缘6cm,大小约3cm×4cm;活检:高分化腺癌。

盆腔MRI:直肠中段左侧壁高信号,边界清楚,局部突破肌层。肠周、直肠上动脉旁及肠系膜下动脉旁未见明显肿大淋巴结。

胸腹CT未提示肝肺等远处转移。

术前诊断:cT2N0M0。

遂行腹腔镜辅助直肠癌低位前切除+预防性回肠造口术。右侧脐旁经腹直肌切开腹壁,可通过2~3指,距回盲瓣约15cm将回肠提出,行双腔造口,手术顺利。

术后病理学结果:浸润性中分化腺癌,大小约2.5cm×1.5cm×1.0cm,侵至黏膜下层,未见脉管癌栓,肠周及系膜血管周淋巴结0/13,断端未见癌残留。

术后病理学分期:pT1bN0。患者术后未进行辅助治疗。术后进普食,回肠造口排气、排便通畅。

患者又因剧烈咳嗽后回肠造口近端肠段脱出,不能自行回纳,排便减少,尚有排气。两日后,患者感腹胀明显,排气、排便停止,遂急诊入院。入院时体温36.7℃,心率85次/min,血压/95mmHg。腹部膨隆,肠鸣音约6~7次/min,无压痛及反跳痛。脱垂肠黏膜颜色变暗(图1)。试行手法复位,由于肠壁水肿,变硬,复位失败。

图1末端回肠造口近端肠段脱垂,约6cm,黏膜颜色变暗,肠壁水肿,僵硬

应用白砂糖覆盖脱出水肿肠段(图2),脱水后肠管稍有缩小,但仍不能手法复位。

图2应用白砂糖覆盖,去降糖后,可看到明显的渗出液

当日行肠镜检查,提示吻合口愈合良好(图3),遂急诊行造口肠段肠切除,肠吻合术。手术顺利,术后3d排气,5d进流食,排便良好,出院。术后2个半月随访,患者饮食及活动正常,排便未见异常。

图3术中肠镜提示吻合口愈合良好

讨论

直肠癌全系膜切除和新辅助放化疗提高了中低位直肠癌的保肛率,但是增加了患者术后吻合口漏的风险。临床中则通过行预防性末端回肠造口降低术后吻合口漏的风险。

末端回肠造口本身也会出现多种并发症,其中造口脱垂若处理不及时,会因肠壁水肿,影响血供,导致急性肠梗阻、甚至肠坏死等严重并发症。本例患者就是因为脱垂时间长,手法复位困难,最终因急性肠梗阻而采取手术治疗。

回肠造口脱垂的治疗方式应该依据脱垂时间、肠段血运情况及造口方式进行选择。造口脱垂时间短,血运良好,可选择保守治疗,如高渗性脱水后手法回纳。对于预防性造口,可直接行造口脱垂肠段切除、肠吻合,最好术前或术中行肠镜检查,了解直肠吻合口情况。对于永久性回肠造口,在血运良好的情况下,特别是容易反复出现造口脱垂者,应考虑手术治疗。有学者建议在腹腔镜下将脱垂肠段复位后,将脱垂肠段系膜固定于腹壁,以防止再次脱垂,效果良好。

回肠造口脱垂多由于造口附近肠段冗长和缺乏固定导致。造口肠段应与腹壁妥善固定,关键在于造口腹壁切口不宜过大,大小与两根肠管(双腔)粗细相当,或单根肠管粗细相当(单腔造口),如腹壁切口过大,很容易导致造口脱垂或旁疝。另外,对于双腔造口,远端肠管留置不宜过长,一般10~15cm为宜,否则可能会出现造口远端肠管脱垂,文献报道造口远端脱垂概率比近端高,原因在于远端肠段因去功能化导致肠壁萎缩。造口近端特别是在有慢性哮喘等术后会导致腹压增加的情况下,可将造口系膜适当固定在腹壁。另一情况就是患者自身因素,比如肥胖、糖尿病、高龄及本身合并慢性哮喘、肺气肿、咳嗽等,使腹压剧烈变化,建议术后应用弹力腹带,避免腹压过高,以降低造口脱垂的发生风险。

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