结肠癌严肃医学服务保险第11期

文章来源:手术后肠梗阻   发布时间:2019-1-14 15:06:58   点击数:
  

结肠癌是常见消化道恶性肿瘤,好发于直肠与乙状结肠交界处,40~50岁年龄组发病率最高,男女之比为2~3:1。发病率占胃肠道肿瘤的第3位,主要为腺癌、黏液腺癌、未分化癌。大体形态呈息肉状、溃疡型等。

结肠癌可沿肠管纵径上下蔓延或向肠壁深层浸润,除经淋巴管、血流转移和局部侵犯外,还可向腹腔内种植或沿缝线、切口面扩散转移。慢性结肠炎患者、结肠息肉患者、男性肥胖者等为易感人群。

一发病原因

结肠癌发病的主要原因是高脂肪食谱和纤维素摄入不足,结肠慢性炎症使肠癌发生率比一般人高;有结肠息肉者,结肠癌发病率是无结肠息肉者的5倍。家族性多发性肠息肉瘤,癌变发生率更高,遗传因素可能也参与结肠癌的发病。

二病理分析

根据肿瘤累及肠壁的深度,结肠癌可分为早期癌和进展期癌。

(1)、早期结肠癌

是指原发灶肿瘤限于粘膜层或粘膜下层者,容易治愈。其中限于粘膜层者为“粘膜内癌”。由于粘膜层中没有淋巴管,故不会发生淋巴结转移。

癌限于粘膜下层但未浸及肠壁肌层者为“粘膜下层癌”,也属早期大肠癌,但因粘膜下层内有丰富脉管,因此部分可发生淋巴结转移甚或血行转移。

早期结肠癌大体分类可分为3型:

1)息肉隆起型(Ⅰ型),又可进一步分为有蒂型(Ⅰp)、广基型(Ⅰs)两个亚型,多数为“粘膜内癌”。

2)扁平隆起型(Ⅱ型),肿瘤如分币状隆起于粘膜表面,多数为“粘膜下层癌”。

3)扁平隆起伴溃疡型(Ⅲ型),肿瘤如小盘状,边缘隆起、中心凹陷,均为“粘膜下层癌”。

(2)、进展期结肠癌

当癌浸润已超越粘膜下层而达肠壁肌层或浆膜层时称中晚期。按肿瘤生长特性大体分型可分为四型:隆起型、溃疡型、浸润型、胶样型,前二型预后好,后二型预后差。

1)隆起型,凡肿瘤主体向肠腔内突出者均属此型。肿瘤呈结节状、息肉状或菜花状隆起,有蒂或呈广基。切面可见肿瘤与周围组织境界较清楚,浸润浅表、局限;若肿瘤表面坏死,形成溃疡,但溃疡底部高于周围粘膜水平而形如盘状者则称盘状型。

2)溃疡型,凡肿瘤形成较深(深达或超出肌层)的溃疡者均属此型。

3)浸润型,肿瘤向肠壁内各层弥散浸润,使局部肠壁增厚,但表面常无明显溃疡或隆起。肿瘤可累及肠管全周,常伴纤维组织异常增生,有时致肠管周径明显缩小,形成环状狭窄。此时肠镜往往受阻于此狭窄处,只得在此处钳取活检。但往往因取材较浅,未能获癌证据,预后差。

4)胶样型,肿瘤外型不一,或隆起,或伴有溃疡形成,但外观及切面均呈半透明胶冻状。此型大多为粘液腺癌或印戒细胞癌,预后差。

三临床表现

结肠癌早期表现为腹胀、消化不良,而后出现排便习惯改变,便前腹痛,稍后出现黏液便或黏液脓性血便。

肿瘤溃烂、毒素吸收后,常出现贫血、低热、乏力、消瘦、水肿等中毒症状。

如出现腹胀、腹痛、便秘或便闭,体检见腹隆、肠型、局部有压痛,闻及亢强的肠鸣音,提示可能出现不全性或完全性的低位肠梗阻。若瘤体与网膜、周围组织浸润粘结,形成不规则包块,有一定活动度。

晚期可出现黄疸、腹腔积液、水肿等肝转移征象,恶病质、直肠前凹包块、锁骨上淋巴结肿大等肿瘤远处扩散转移的表现。

结肠癌部位不同,临床表现不同,分述如下:

1、右半结肠癌

右半结肠腔大,粪便为液状,癌肿多为溃疡型或菜花状癌,很少形成环状狭窄,不常发生梗阻。若癌肿溃破出血,继发感染,伴有毒素吸收,可有腹痛、大便改变、腹块、贫血、消瘦或恶液质表现。

2、左半结肠癌

左半结肠肠腔细,粪便干硬。左半结肠癌常为浸润型,易引起环状狭窄,表现为急慢性肠梗阻。包块体积小,既无溃破出血,又无毒素吸收,罕见贫血、消瘦、恶液质等症状,也难扪及包块。

结肠癌往往有器官转移,远处转移主要是肝脏。淋巴转移一般由近而远扩散,也有不按顺序的跨越转移。癌肿侵入肠壁肌层后淋巴转移的几率更多。结肠癌癌细胞或癌栓子也可通过血液转移,先到肝脏,后达肺、脑、骨等其他组织脏器。结肠癌也可直接浸润周围组织与脏器,脱落在肠腔内,可种植到别处黏膜上。播散至全腹者,可引起癌性腹膜炎,出现腹腔积液等。

参考文献:

[1]陈振东,肿瘤综合治疗学,,-.

四辅助检查

常规检查包括大便常规及隐血、肝肾功能、心电图、血和尿常规,它们有助于治疗方案的确立和治疗副反应的监测,其他重要的检查有:

1、结肠镜及病理活检

基本检查,除非存在以下禁忌证:急性腹膜炎、肠穿孔、腹腔内广泛粘连。2%~10%的结直肠癌患者初诊时即存在肠内多发病灶或合并腺瘤及息肉,因此全结肠检查十分必要。

2、CT和MRI

两者均能提示病变向壁外蔓延的范围和肝、肺、腹膜后淋巴结等有无转移,但MRI发现腹膜以及肝被膜下结肠癌转移病灶更为敏感。

CT仿真结肠镜(CTVC)是一种无创检查,它具有以下优势:①患者易于接受,无出血、穿孔并发症,对老年、体弱或不能行结肠镜检查者尤为适合;②结肠镜检查失败率为5%~10%,此时CTVC不失为一种有效的补充;③增强扫描有助于粪块与隆起性病变的鉴别,更可清晰地显示肠管结构。溃疡性结肠炎仅表现黏膜层增厚,其余各层正常,如为全层不规则增厚则需要考虑恶性的可能。

但CTVC的缺陷在于:①不能显示黏膜的细微表现,评价浅小溃疡和直径5mm的扁平隆起性病变时具有局限性;②无法提供病理资料;③图像后处理费时费力;④所受影响因素较多,如呼吸、肠蠕动、肠道准备不满意者均可影响检查结果。

3、超声

超声可方便快捷地了解有无复发转移及腹水,但不能作为疗效评价的手段。腔内超声为中低位直肠癌诊断及分期的常规检查,但在结肠癌应用价值不大。

4、钡剂灌肠

钡剂灌肠检查特别是气钡双重造影检查是诊断结肠癌的重要补充,一般用在结肠镜检查无法进行时,其缺点是乙状结肠处病灶容易漏诊,此外2cm的病灶也不易被检出,有肠梗阻者应当谨慎选择。

5、PET及PET-CT

在结肠癌中的应用价值有限,仅用于怀疑有远处转移灶的筛查,以避免不必要的手术。结肠癌肝转移化疗后的4周内,PET假阴性率高。

6、排泄性尿路造影

适用于肿瘤可能侵及尿路的患者。

五治疗方法

1、手术

(1)结肠切除术加区域淋巴结清扫

结肠癌标准术式。有遗传性非息肉病性大肠癌(HNPCC)或明显的结肠癌家族史,或同时多原发结肠癌者,需行广泛的结肠切除术加区域淋巴结清扫。若肿瘤已侵犯周围组织器官可以联合脏器整块切除。已有梗阻者可将病灶Ⅰ期切除端端吻合或近端造口远端闭合,或造瘘术后Ⅱ期切除。

(2)肝转移手术

无论是否治疗过,初诊6个月之内发生的肝转移称为同时性肝转移,这部分患者占结肠癌患者的15%~25%,有些患者甚至是先发现肝转移然后查出原发病灶在结直肠。其中,这部分能根治性切除者,中位生存期为35个月,5年生存率为30%~50%。初诊6个月之后发生的肝转移称为异时性肝转移,疾病终末期约60%的患者死于肝转移。

无论是同时性还是异时性肝转移,均可分为:可切除、潜在可切除(初始不能切除或临界可切除,但通过有效治疗缩小肿瘤后变为可切除)、不可切除。可切除者可以直接手术,特别是在术中发现的病灶,或具有良好预后因素的可切除肝转移灶,直接切除可能要胜过新辅助化疗。潜在可切除、不可切除者考虑新辅助化疗。

肝转移的外科治疗有三种模式:原发灶和转移灶同步切除、先切除原发灶后切除转移灶以及先切除转移灶后切除原发灶,三种手术模式在疗效及安全性上无显著差异。

术后约70%的患者在2年内会肝内复发或远处转移,危险因素包括:原发肿瘤切除至出现转移的时间12个月;肝转移灶数目4个;肝脏中最大的转移灶5cm;原发肿瘤淋巴结阳性;CEAng/ml。

每个因素1分,0分者5年生存率高达60%,中位总生存时间达74个月;5分者仅分别为14%和22个月。因此,≥2分者应先行新辅助化疗后酌情手术。

(3)肺转移手术

结肠癌肺转移和肝转移诊断和处理原则相似。结肠癌肺转移手术的原则:

①强调手术是以根治为目的,即肺转移和原发灶(如存在)能被完整切除;②肺切除后必须能维持足够功能。

对于一些同时出现肝和肺转移的结肠癌患者,如能根治也可考虑手术治疗。同时性可切除肺转移患者可选择同期切除或分期切除。结肠癌肺转移RO切除后5年生存率在24%~61.4%,术前纵隔淋巴结转移及CEA水平高者预后较差。结肠癌肺转移患者术后应当给予辅助化疗。

(4)腹腔镜手术

腹腔镜下结肠癌根治术具有失血少、恢复快、住院时间缩短的优势,局部复发和远期生存与传统手术相似,但要满足如下条件:①手术者必须具有腹腔镜技术和大肠癌手术经验;②原发灶不在横结肠;③无严重影响手术的腹腔粘连;④无局部进展或晚期病变的表现;⑤无急性肠梗阻或穿孔。

肿瘤直径6cm并与周围组织广泛浸润、重度肥胖者不适合腹腔镜手术。

2、化疗及新靶点药物治疗

(1)新辅助化疗

也称为术前化疗,结肠癌和直肠癌新辅助化疗适应证迥异:对直肠癌而言,其新辅助化疗限定在术前分期局部T3和不论局部浸润程度但淋巴结阳性的患者;T4或局部晚期不可切除的直肠癌患者,也可通过新辅助化疗获得肿瘤降期和降级的良好结果。

对于结肠癌来说,除结直肠癌患者合并肝转移和/或肺转移、可切除或者潜在可切除外,不推荐结肠癌患者术前行新辅助治疗。可手术的同时肝转移和/或肺转移本质上属于Ⅳ期,治疗复发转移癌的方案均可用于新辅助化疗。以5-Fu为基础的两药化疗有效率为45%~70%。

新辅助化疗一般不宜超过2~3个月,注意每2个月复查,有手术可能者即应手术。如果病灶因化疗完全或几近消失,术中转移灶定位可能困难,此时可以观察和等待,再次进展时手术不晚。

(2)辅助化疗

Ⅰ期结肠癌根治术后通常不需辅助化疗。Ⅱ期结肠癌根治术后是否需要辅助化疗存在争议,到目前为止,除QUASAR试验认为Ⅱ期患者应用5-Fu/亚叶酸(leucovorin,Lv)化疗具有生存获益外,其他分析基本是阴性结论。但MOSAIC试验亚组分析显示,与5-Fu/LV方案相比,高危Ⅱ期患者采用FOLFOX方案治疗组无病生存率有改善趋势。Ⅲ期及可手术的Ⅳ期患者,术后均应接受辅助化疗。Ⅳ期转移性结肠癌如能获得根治性切除,术后辅助化疗原则上参照Ⅲ期结肠癌来进行。

辅助化疗的基本药物为5-Fu单药配合LV或与奥沙利铂联合,含伊立替康、贝伐珠单抗、西妥昔单抗或帕尼单抗的方案在辅助化疗中未带来临床获益,不推荐用于辅助化疗。

5-Fu/LV的两种最常用给药方法即Mayo方案与RoswellPark方案,二者疗效相近,静脉推注与持续输注在疗效上无明显差异,但持续输注全身毒性较小,手足综合征发生率会增加。

氟尿嘧啶类的口服制剂包括卡培他滨、替加氟和替吉奥(Sl)等,疗效与5-Fu静脉使用相当,用药方便是其最大优势。含其他氟尿嘧啶类药物的方案治疗失败后应用卡培他滨单药挽救治疗无效。MOSAIC及NSABPC-07试验均证实5-Fu联合奥沙利铂的总生存率及无病生存率均优于5-Fu单药。

(3)姑息及挽救化疗

结肠癌多发转移无法手术、潜在可手术患者经新辅助治疗后仍然无法手术者及复发转移性结肠癌患者是姑息化疗的主要对象。

复发转移性结肠癌过去未曾化疗者,上述辅助化疗方案可以使用;如果含奥沙利铂的化疗方案时间已过去12个月或由于神经毒性而停用奥沙利铂可重新使用。否别,选择原先未用过的药物,如伊立替康和/或新靶点药物为基础的治疗方案,后者主要有贝伐珠单抗、西妥昔单抗、帕尼单抗和阿柏西普(aflibercept),它们单药疗效有限,通常需要与化疗联合使用。此外,雷替曲塞士顺铂、TAS-及瑞格非尼均可以考虑。

伊立替康单药用于初治的晚期结直肠癌患者的有效率为26%~32%。在5-Fu耐药后的结直肠癌,伊立替康单药较最佳支持治疗1年生存率提高22%。

(4)维持治疗

在复发及转移性结肠癌的治疗中,一个重要问题是维持治疗的持续时间、间隔和方案的选择,因为这些患者中长期生存者并不少见,持续治疗必然以毒副作用和经济负担作为代价,甚至过犹不及。FOLFOX(奥沙利铂+亚叶酸钙+5-FU)是FOLFIRI(伊立替康+亚叶酸钙+5-FU)最为常用的化疗方案。上述两种化疗方案副作用较多,甚至威胁患者生命。

腹泻是常见的化疗后并发症,早期腹泻或腹痛性痉挛是指化疗24小时内发生的。迟发性腹泻开始出现在用药后5~11天,一般持续3~7天,必须给予洛哌丁胺治疗,同时辅以静脉输液等对症治疗。

由于化疗可能导致白细胞减少。当循环系统内白细胞数量过少诱发病原体感染时,则会出现发热寒战等症状,必须立即评估并做出积极治疗。此外,大剂量的维持化疗能够导致肝功能异常,对于转氨酶持续异常的患者应该减小化疗剂量或调整化疗方案、甚至可以考虑暂停化疗。化疗过程中出现手足麻木症状和口腔炎等并发症的患者不少见,一般来说对症治疗即可。

3、放疗及其他治疗

(1)放疗

在结肠癌治疗中的价值有限,主要用于晚期患者姑息治疗,但结肠癌浸润周围脏器(T4)时可考虑给予术后辅助放疗,放疗也可有选择地用于肺转移。

(2)射频消融

对于肝内或是肺内结肠癌转移灶,射频消融是一种有效的疗法。射频消融可重复进行、脏器功能损伤小,主要用于肝、肺等内脏转移。

肝转移射频消融的指征是:肝转移灶的最大直径3cm且一次消融最多3枚,也有学者认为可放宽到5个且最大结节直径5cm。

转移灶毗邻膈肌、胃、肠道等脏器以及门静脉、下腔静脉及胆总管等大脉管时,不宜进行射频消融。

(3)化学消融

化学消融治疗同样适用于结肠癌肝转移,适应征如下:①直径5cm的单个或多个转移癌,尤其是位置深在、手术困难者或其他原因不能耐受手术者;②转移性肝癌术后复发不宜再次手术者;③作为射频消融等局部治疗的补充治疗手段。

具体操作:在超声引导下应用多孔注射针经皮穿刺,瘤内注射无水酒精,一般每次3~10ml,每周2~3次。

(4)肝动脉灌注化疗

肝动脉灌注化疗可提高结肠癌肝转移病灶内的药物浓度,但疗效是否优于全身治疗尚有争议。

参考文献:

[1]陈振东等,肿瘤综合治疗学,,-.

[2]NCCN结肠癌治疗指南(版).

结直肠癌预防措施?结直肠癌术后随访?更多精彩内容,你可扫描







































白癜风中医医院
北京治疗白癜风得花多少钱

转载请注明:http://www.jwgfm.com/yfzl/9331.html
  • 上一篇文章:
  • 下一篇文章: